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嚴(yán)重違章!2人氮氣中毒窒息身亡,經(jīng)濟(jì)損失62萬元!

更新時間:2025-04-03  |  點擊率:492

2024年12月25日,甘肅某新型合成材料有限責(zé)任公司作業(yè)人員在進(jìn)行檢維修作業(yè)時,發(fā)生一起窒息事故,造成2人死亡,直接經(jīng)濟(jì)損失62萬元。近日,甘肅金昌市應(yīng)急管理局公布了該起事故調(diào)查報告。

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事故調(diào)查組認(rèn)定,金昌金川甘肅某新型合成材料有限責(zé)任公司“12·25"一般中毒和窒息事故是一起因人員違章冒險作業(yè)、現(xiàn)場安全管理缺失、盲目施救造成的生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

事故發(fā)生經(jīng)過

2024年12月25日8時許,該公司車間主任徐某某發(fā)現(xiàn)不飽和聚酯樹脂生產(chǎn)車間稀釋釜(設(shè)備位號為R-402號)故障。

11時許,徐某某向公司廠長趙某某報告了情況。

13時30分許,趙某某對稀釋釜故障進(jìn)行排查,經(jīng)檢查稀釋釜電機(jī)運行正常,初步判定釜底攪拌軸軸套支架斷裂。隨后趙某某組織人員將稀釋釜內(nèi)物料進(jìn)行倒空,并開啟稀釋釜氮氣管道閥門進(jìn)行氣體置換。在此期間,趙某某向普維公司主要負(fù)責(zé)人白某乙匯報了作業(yè)有關(guān)情況。

20時46分許,趙某某與該公司門衛(wèi)白某甲到達(dá)生產(chǎn)車間稀釋釜二層平臺,趙某某關(guān)閉氮氣管道手閥并佩戴自吸過濾式防毒面具從稀釋釜頂部人孔處(車間二層平臺)進(jìn)入釜內(nèi)進(jìn)行故障檢修,進(jìn)入人孔后隨即暈倒在釜內(nèi)冷卻水盤管上。旁邊輔助檢修作業(yè)的白某甲發(fā)現(xiàn)趙某某暈倒,立即呼叫在車間三層平臺作業(yè)的普維公司班長劉某某進(jìn)行救援。

20時48分許,劉某某在未佩戴任何防護(hù)裝備的情況下從人孔處進(jìn)入稀釋釜內(nèi)實施救援,在往釜外拉趙某某的時候也暈倒在冷卻水盤管上。

調(diào)查報告指出,視頻顯示事發(fā)當(dāng)日20時46分,趙某某佩戴防毒面具(該防毒面具對窒息性氣體氮氣無防護(hù)作用)進(jìn)入稀釋釜內(nèi)后昏倒;20時48分,劉某某未佩戴任何防護(hù)裝備進(jìn)入稀釋釜實施救援,隨即昏倒。昏倒時間僅僅1分鐘左右。經(jīng)技術(shù)分析認(rèn)定,導(dǎo)致人員受傷害的原因為吸入高濃度氮氣。

事故直接原因

普維公司廠長趙某某違反《該公司受限空間作業(yè)現(xiàn)場安全管理制度》有關(guān)要求,在稀釋釜內(nèi)氮氣置換后未進(jìn)行空氣置換通風(fēng)、未開展有毒可燃?xì)怏w和氧含量檢測的情況下,違章冒險進(jìn)入高濃度氮氣環(huán)境開展受限空間作業(yè),因缺氧窒息導(dǎo)致事故發(fā)生。普維公司班長劉某某在未佩戴任何防護(hù)裝備的情況下,進(jìn)入稀釋釜盲目實施救援,因缺氧窒息造成事故擴(kuò)大。

事故間接原因

1.安全制度未有效執(zhí)行。該公司進(jìn)行特殊作業(yè)時未按照規(guī)定履行作業(yè)審批手續(xù)、未對作業(yè)人員進(jìn)行安全交底、未使用便攜式氣體檢測儀進(jìn)行有毒可燃?xì)怏w和氧含量氣體分析并全過程監(jiān)測、未指ding專人負(fù)責(zé)現(xiàn)場管理并配備專門的作業(yè)監(jiān)護(hù)人,違章作業(yè)現(xiàn)象十分突出;虛假fa布安全承諾公告;稀釋釜異常工況處置過程中,未按照規(guī)定對可能存在的危險有害因素進(jìn)行充分辨識和分析,處置前未對作業(yè)設(shè)備相連通的管道和系統(tǒng)進(jìn)行有效隔離,未制定處置方案和安全管控措施。變更管理制度形同虛設(shè),安排不具備監(jiān)護(hù)資格的門衛(wèi)白某甲進(jìn)行檢修輔助作業(yè)前,未按規(guī)定履行人員崗位變更管理審批手續(xù)。

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2.安全教育培訓(xùn)走過場。該公司未認(rèn)真組織開展安全作業(yè)和應(yīng)急救援培訓(xùn),培訓(xùn)內(nèi)容針對性不強(qiáng),未按照培訓(xùn)計劃開展全員安全教育培訓(xùn),以日常會議培訓(xùn)替代專門培訓(xùn),致使從管理人員到一線作業(yè)人員普遍缺乏最基本的安全作業(yè)能力和應(yīng)急救援技能;安全教育培訓(xùn)未覆蓋全員,提供的人員培訓(xùn)資料與人員花名冊無法對應(yīng),沒有建立完善的教育培訓(xùn)檔案;未對特殊作業(yè)監(jiān)護(hù)人員組織專門培訓(xùn)和考核,事發(fā)現(xiàn)場人員白某甲未接受過三級安全教育和專門的特殊作業(yè)監(jiān)護(hù)培訓(xùn)。

3.安全制度規(guī)程不健全。該公司未制定專門的設(shè)備檢維修管理制度,僅由廠長帶領(lǐng)不具備條件的人員進(jìn)行設(shè)備檢維修;崗位安全技術(shù)操作規(guī)程內(nèi)容不完善,未對進(jìn)入稀釋釜等主要生產(chǎn)裝置內(nèi)檢維修前的系統(tǒng)安全隔離、吹掃置換、持續(xù)氣體檢測、作業(yè)審批監(jiān)護(hù)等作出具體規(guī)定;中毒窒息事故現(xiàn)場處置方案中反應(yīng)釜內(nèi)救援處置措施與實際不符,如要求救援人員佩戴正壓式呼吸器,但受人孔孔徑限制,實際無法有效執(zhí)行;不飽和聚酯樹脂生產(chǎn)異常工況處置要點中風(fēng)險辨識分析不充分、安全管控措施缺乏可操作性;全員安全生產(chǎn)責(zé)任制與實際崗位設(shè)置不匹配,管理制度中責(zé)任部門與實際機(jī)構(gòu)設(shè)置不對應(yīng)。

相關(guān)責(zé)任人員處理

白某乙,該公司法人、總經(jīng)理、安全生產(chǎn)第一責(zé)任人。未建立健全安全生產(chǎn)責(zé)任制,對本單位安全生產(chǎn)工作督促不力,未及時發(fā)現(xiàn)并制止違章指揮、冒險作業(yè)的行為。違反《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十一條有關(guān)規(guī)定,對事故發(fā)生負(fù)有直接責(zé)任已被司法機(jī)關(guān)采取強(qiáng)制措施。

對于事故負(fù)有責(zé)任的公職人員的處理,由紀(jì)檢監(jiān)察機(jī)關(guān)進(jìn)行責(zé)任認(rèn)定并依紀(jì)依規(guī)處理。

建議金昌經(jīng)濟(jì)技術(shù)開發(fā)區(qū)管理委員會對該公司專職安全管理人員唐某、車間主任徐某某、安全總監(jiān)孫某某施行行政處罰

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來源:金昌市應(yīng)急管理局,中國應(yīng)急管理報社融媒體工作部,版權(quán)歸原作者所有,如有侵權(quán)請聯(lián)系我們
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